Coffee break con Belkisyolé Alarcón y Óscar Noya

CHAGAS EN VENEZUELA

13 noviembre 2018

Los brotes orales de Chagas y su alta mortalidad están presente también las ciudades. El parásito se muda y se vuelve más urbano. En Venezuela, además, la situación política y económica no lo pone fácil a la lucha contra el Chagas.

Belkisyolé Alarcón y Oscar Noya son doctores e investigadores en el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela. “Jubilados pero activos”, la investigación y el interés por enfermedades como el chagas los ha mantenido unidos en el trabajo y en el hogar, donde tienen muchas cosas de qué hablar.

 

Antes de nada, es obligado preguntarles cómo afecta la situación de Venezuela al seguimiento y atención a los afectados  de Chagas

ON: Sí, evidentemente, una crisis económica de la dimensiones de lo que le está pasando a Venezuela afecta a todo el ámbito sanitario. Hay una dificultad importante tanto para los sistemas de diagnóstico a nivel hospitalario como para la adquisición de medicamentos. Y no solamente para la enfermedad de Chagas. No se dispone de medicamentos para malaria, antibióticos, insulina... En suma, no se dispone de la medicación elemental que debe haber en todo país. De Benznidazol tenemos reservas muy pequeñas para situaciones de emergencia de casos agudos, pero tampoco tenemos acceso a otros medicamentos que requiere un paciente con Chagas, como antiarrítmicos, antihipertensivos, o inclusive carecemos de instrumentos para la utilización de marcapasos, ecocardiogramas o electrocardiogramas. Siendo una de las enfermedades olvidadas pues evidentemente está a la cola de las prioritarias o crónicas como la diabetes o el cáncer... Imagínense, Chagas pasa a la cola de un sistema ya precario de atención a la comunidad.

 

¿El Benznidazol entonces sólo se encuentra disponible para casos agudos?

BA: Bueno, en primer lugar agradecerte la entrevista porque esto nos ofrece un escenario para comunicarnos con nuestros colegas y con los pacientes afectados con la enfermedad de Chagas, especialmente los venezolanos.
     Sí, nosotros nos proveemos de medicamentos a través del Ministerio de la Salud. Hacemos peticiones a la Unidad de la Dirección de Saneamiento Ambiental que está en Maracay y ellos nos suplen de medicamento. Sin embargo la indicación de medicamento para el paciente con la enfermedad de Chagas en fase crónica lamentablemente no es una prioridad.
     Pero nosotros, los médicos que llevamos la consulta en el núcleo del Instituto de Medicina Tropical, evaluamos a los pacientes con Chagas crónico y le damos tratamiento. Siempre tenemos un pequeño stock y la Fundación Mundo Sano nos hace pequeñas donaciones que nosotros guardamos para cualquier emergencia.

 

¿Quién responde a los brotes más numerosos?

Es el ministerio quien lleva la iniciativa. El último brote fue en San Cristóbal en el Estado Táchira, un estado fronterizo con Colombia. Fue el año pasado. Se detectaron 40 casos, de tal modo que nosotros no podíamos afrontar el tratamiento. Sin embargo, los médicos del hospital de San Cristóbal detectaron rápidamente el brote e hicieron el diagnóstico de los casos clínicos. Saneamiento Ambiental les proveyó del medicamento de manera bastante rápida. Si no es con la participación del ministerio, todos los médicos que queremos tratar enfermedad de Chagas en fase crónica estamos muy, pero que muy limitados. De hecho somos muy pocos y nos comunicamos entre nosotros para saber quién puede tener, en ese momento dado, el medicamento y lo puede ofrecer de manera rápida. No pasamos de 3 o 4 médicos en todo el país.

 

¿Qué se tendría que hacer para mejorar los tiempos de respuesta ante un brote?

B: En ese caso, el sistema funcionó. Pero se retrasa la acción en el diagnóstico. El servicio de Saneamiento Ambiental requiere la identificación rápida del tripanosoma cruzi y, en un brote oral, no siempre se está en capacidad de la demostración directa, ya que generalmente son varios casos. No es posible diagnosticar 40 casos para demostrar en cada uno de ellos la presencia del tripanosoma cruzi moviéndose.
     En ese caso nosotros tenemos la estrategia de hacer serología inmediatamente para tratar de detectar el mayor número de casos agudos. Si no se actúa rápido, la gente se muerte. En ese brote hubo 5 fallecidos. Si el Benznidazol, por ejemplo, estuviese a la disposición de la farmacia hospitalaria, no ocurriría esto. Eso sería lo más importante, porque hemos tenido brotes orales en todo el país. Inclusive en Caracas

ON: Yo quería completar una cosa. En los brotes pequeños generalmente nosotros tenemos la capacidad de dar respuesta. Ahora, hemos tenido que utilizar donaciones de otros países, en brotes donde se retrasó la administración del medicamento por parte del Ministerio. Tuvimos que recurrir a amigos en Colombia y conseguir el medicamento como donación por parte del Ministerio de Salud colombiano. Esto gracias a contactos que uno tiene para poder dar respuesta, porque el ministerio se negaba a reconocer que era un brote oral. No siempre ha tenido la eficacia que hubo en este brote, nosotros ratificamos cuando nos mandaron las muestras que efectivamente era un brote oral de grandes dimensiones, y fue ahí cuando el Ministerio actuó y dio medicamento.

 

¿Cuál fue el origen de los 40 casos orales?

Después de hacer la investigación, junto con el epidemiólogo regional del estado de Táchira, el doctor Noel Calderón, todo indicaba que la transmisión había sido a través de la ingesta de helados artesanales que se venden con jugos de frutas. Ya se había demostrado previamente a nivel experimental que en los helados artesanales existe la posibilidad de que el Tripanosoma cruzi esté presente, así como en los jugos o zumos naturales.

 

Y los fallecidos, ¿de qué edades eran?

Un niño de 11 meses, una mujer de 75 años y tres hombres entre 35 y 45 años. En la historia epidemiológica del niño de 11 meses y una persona que sobrevivió con 81 años, ambos habían consumido el helado. Y la gente vivía en la misma calle del pueblo de Puerto Nuevo, en Táchira. 

 

Hablábamos recientemente con Andrea Marchiol de DNDi y nos decía que la transmisión oral del chagas parece causar una mortalidad más pronunciada.  

ON: Porque la carga parasitaria es enorme. Cuando es por vía cutánea, la piel impone una cierta barrera. En cambio, por vía oral, un solo triatomino, un solo chipo o vinchuca, puede llevar muchísima más carga parasitaria. Cuando uno ve una muestra de sangre de un paciente con Chagas oral, hierve la sangre de los tripomastigotes. Y eso es lo que la hace tan grave, porque todos los tejidos son invadidos en muy corto tiempo.

 

¿Podemos establecer que la muerte de estos cinco casos se debe a no haber accedido al tratamiento temprano?

ON: Sí, evidentemente, todos ellos tuvieron derrame pericárdico. ¿Qué es lo que pasa ahí? La membrana que recubre el corazón, ante la invasión de los tripanosomas, se inflama y se produce mucho líquido que comprime el corazón, no permitiendo que entre la sangre. Eso es lo que se llama taponamiento cardiaco. Todos los pacientes de este brote, todos, tenían derrame pericárdico.

 

Los otros entiendo que sobrevivieron porque sí accedieron al tratamiento de manera rápida.

ON: Es posible que la carga inicial de parásitos haya sido diferente porque esto  no es un experimento donde cada quien recibe la misma cantidad... Además, su sistema inmunológico también es diferente. Son varios factores que hacen que haya diferencias en que unos sobrevivan o tengan muy pocos síntomas, y otros se mueran en un corto plazo. Lo grave es que aquí hubo también mujeres embarazadas, que estaban en riesgo.

 

¿Cómo se maneja el caso de embarazada con sospechas de infección oral?

BA: En el caso específico de Táchira, la chica prefirió arriesgarse y no recibir tratamiento. Afortunadamente hasta hoy no hubo riesgo para ella. En otro caso que tuvimos, que fue en el brote de Chichiriviche, la paciente falleció en cuestión de horas. O sea, se le diagnosticó la enfermedad de Chagas, entró en el hospital con un aborto, evolucionó rápidamente, se le hizo el legrado, no hubo tiempo de darle el Benznidazol. En 48 horas habían fallecido ella y el feto. Un edema generalizado, un derrame pericárdico, arritmia y fallecimiento. La mujer embarazada con fase aguda, especialmente la fase oral, es una bomba de tiempo.

 

Y en Caracas, también ha habido brotes orales.

ON: En Caracas sí, es la capital del mundo con más brotes de Chagas oral. Hemos tenido 4 brotes importantes. El mayor fue el de Chacao, con 121 casos.

 

¿En cuánto tiempo?

ON: En 11 años, 4 brotes muy importantes.

BA: Antes de 2007, que hubo el primer brote oral importante, se había demostrado que el ciclo evolutivo del parásito en la ciudad se desarrollaba en perros, ratas, etc. Hay barrios de Caracas donde se recogen muchos triatominos, especialmente en la época de la sequía, porque es cuando los triatominos se acercan a las viviendas para buscar alimento. Y más o menos del 50% al 70% de esos triatominos que llegan al Instituto de Medicina Tropical están infectados con Tripanosoma cruzi.
     ¡Te das cuenta de que cualquiera de esos chipos puede caer en un jugo, o en la comida, etc., y no se salva ninguno! Eso no está asociado a las clases sociales. Cerca del Ávila hay edificios altos a los que los chipos van volando directamente de la montaña al cuarto o quinto piso de cualquier edificio de los que están cerca de la Cota Mil, que es una autopista corta que bordea todo el pie de la montaña.

 

El insecto se muda a la ciudad.

BA: Cuando hemos hecho estudios sobre la fuente de alimentación vemos que los chipos cada vez se están alimentando más de animales domésticos y de humanos. En el pasado tenían suficiente alimento en el bosque o en la selva que rodea a los humanos, pero ya no. Esa es una de las razones fundamentales por las cuales existe la domiciliación de vectores que antes eran exclusivamente del monte. Además, tenemos el ciclo completo, desde el huevito a los estadíos ninfales que son las pequeñitas que no tienen alas. Cuando vemos las formas de las vinchucas sin alas significa que nacieron en la casa, cuando tienen alas puede ser que hayan llegado volando, pero si no tienen alas significa que nacieron en la casa. Eso es lo que estamos observando en las viviendas en los barrios de Caracas.
     Es una nueva epidemiología que no teníamos y que hoy en día es la nueva realidad. La ciudad se ha transformado en un área de transmisión de enfermedad de Chagas cuando antes era una entidad asociada eminentemente a los techos de palmera del medio rural. Eso está pasando en muchos lugares de América Latina. La gente se muda a las ciudades, y los triatominos, los chipo,s también se vienen con ellos.

 

¿Tienen datos de prevalencia en Venezuela y, concretamente en Caracas?

BA: No existen datos actualizados y es la comunidad científica la que está planteando la posibilidad de obtener financiamiento en el exterior. Uno de los objetivos que deseamos los investigadores en Venezuela es la encuesta seroepidemiológica de la enfermedad de Chagas a nivel nacional en una población entre 5 y 15 o 20 años. Cada vez que nos reunimos, bien con la gente del Ministerio o la Sociedad Parasitológica Venezolana surge esta inquietud. Desafortunadamente no ha habido la voluntad política para hacerlo, y ahora menos, con todas las vicisitudes que estamos pasando.
     Se necesita una ayuda exterior, que probablemente pueda ser financiada por diversas entidades, ya que no se trata de una encuesta difícil. Cada región tiene líderes en investigación que son capaces de llevar a cabo la encuesta, y los métodos de diagnóstico ya los tenemos. Claro, no estamos en capacidad de montar 100.000 pruebas, pero con una pequeña ayuda podríamos. Nosotros inclusive hemos hecho intentos para aglutinar y la convocatoria es buena, la gente está dispuesta, pero faltan los medios, seguridad para transportar estudiantes o personal sanitario. Tiene que haber una voluntad política, y seguro que la hay en algunas regiones, pero también se ven coartados por las emergencias de otras enfermedades que toda región tiene.

 

En la reunión que la OPS convocó en Washington, en mayo de 2018, se debatió sobre la necesidad de datos. Se trata de un problema generalizado, no solo de Venezuela. Falta investigación sobre la real prevalencia, sobre qué está fallando a la hora de identificar. Es algo básico para avanzar en el acceso de los afectados a sus diagnósticos y tratamientos, ¿no es cierto?

ON: La mayoría de los países latinoamericanos hay un subregistro enorme y no hay datos actualizados. Hay muy pocas encuestas nacionales que uno pueda utilizar para demostrar algo. Pero cuando la OPS dice que nosotros estamos en una situación optimista porque vemos una disminución del número de casos, me pregunto ¿en base a qué números? La mayoría son muy limitados y obsoletos. Provienen de los propios grupos de investigación universitarios porque los ministerios ponen a la enfermedad de Chagas en la última prioridad.

 

Eso afecta sin duda en la planificación de los ministerios de salud a la hora de abordar el problema de Chagas.

ON: Claro, inclusive los Ministerios de Ciencia y Tecnología, cómo van a financiar proyectos de investigación si uno no puede justificar con datos la importancia de investigar sobre esta enfermedad. Y por otro lado, la gente piensa que como se mudaron a las ciudades pues ya la enfermedad de Chagas dejó de ser un problema sanitario. Y estamos viendo que no, que las ciudades y los núcleos urbanos también son centros que tienen transmisión de la enfermedad porque el entorno que hemos invadido hoy en día se ha vuelto hostil para los vectores, se han venido urbanizando y esa nueva realidad en esos entornos no se está valorando a nivel regional. Se ha demostrado en Bucaramanga, en Colombia. Esto es un fenómeno que amerita que las instituciones sanitarias e investigadores colaboremos en ayudar a demostrar que la realidad epidemiológica ha cambiado y que por lo tanto tenemos que pensar de forma distinta. Se refiere a dar números de la realidad sobre el número total de la prevalencia de la enfermedad de Chagas.

 

¿Qué dicen las estimaciones sobre la prevalencia de Chagas en Venezuela?

BA: Hay un estudio de hace algunos años que hizo Néstor Áñez en el occidente del país. Realizó 4.000 muestras en la región de Los Andes y tuvo una prevalencia de 11% en niños menores de 10 años y eso nada más te puede dar un indicador de lo que puede estar pasando. Después de esa referencia, ha habido estudios particulares en poblados pequeños, en comunidades que arrojan de 3% a 10-11%, también con un solo ensayo.
     En este momento nosotros desconocemos completamente la prevalencia que se maneja en los bancos de sangre del país. Pero sí recibimos pacientes en la consulta del Instituto de Medicina Tropical para confirmación de serología positiva por bancos de sangre. Entonces tiene que haber un número que desconocemos. En toda la población, suponemos que la prevalencia va del 1 al 10%.

 

¿Por qué pasa eso? ¿Por qué no les llega la información de los bancos de sangre?

BA: No nos llega porque cuando haces este tipo de preguntas la gente no se siente con la autoridad para darlas y no se publican en ninguna parte.

ON: No se permite.

BA: De manera obligatoria, en los bancos de sangre te hacen test de VIH, sífilis, Chagas y hepatitis como patrón para que una sangre sea aceptada. A nosotros nos encantaría saber esa cifra para adecuar programas, charlas, iniciativas de prevención. En cualquier caso, al banco de sangre acude una población muy selectiva, generalmente hombres de entre 15 y 60 años que no están enfermos. Al menos con eso tendríamos un indicador bueno sobre lo que está pasando en hepatitis, VIH, Chagas...

ON: Hay un empeoramiento de la salud pero el ministerio no emite los datos.  Yo trataba 30 casos como mucho al año de malaria, y hoy en día a mitad de año ya superé los 2000 casos de malaria tratados que me llegan al laboratorio. Eso te da una idea de las dimensiones del empeoramiento de la salud pública en Venezuela en donde además no hay datos oficiales.

“Muchas cosas que hablar al llegar a casa”

Si tuviéramos que actualizar el mapa de centros de atención para los venezolanos, ¿dónde se les puede referir en diferentes puntos del país donde ellos tengan cierta seguridad de se les va a atender?

BA: En la Unidad de Parasitología de la Universidad de los Andes, la cual está liderada por el profesor Néstor Áñez. En Barquisimeto, tenemos el núcleo de la universidad UCLA que, aunque no sé si ellos tienen la política de dar tratamiento para la enfermedad de Chagas, pero en todo caso, son núcleos con muy buen record de diagnóstico de la enfermedad de Chagas. También la Universidad de Oriente. Y en Caracas hay centros universitarios donde también se hace diagnóstico.

 

Siempre solemos terminar el coffee break con algo más personal: ustedes no son solo una referencia de investigación y atención a Chagas en Venezuela, sino también una referencia como pareja clínica e investigadora. Trabajan muy unidos y así durante años.

ON: Nos conocimos en la Facultad de Medicina, y ahí empezó nuestro noviazgo.  Nos casamos al graduarnos de médicos, tras cinco años de noviazgo. Y después trabajamos ambos con médicos rurales y nos fuimos a los EEUU a hacer nuestro doctorado. Allí comenzamos en la Universidad de Louisiana juntos en el departamento de Medicina Tropical. Al año de estar allá decidimos separarnos para no estar en el mismo centro ni aprender lo mismo. Ella en la Universidad de Tulane y yo en la universidad de Louisiana, ambos en Nueva Orleans. Terminamos nuestro Phd allá en los EEUU y regresamos al país en 1979, y ahí comenzamos a trabajar en el instituto de medicina tropical. O sea que llevamos unos 40 años en el instituto. Estamos jubilados pero activos (Belkis tiene 66 y Oscar 67). Administrativamente jubilados, pero muy activos. Ella incluso es directora del Instituto de Medicina Tropical. Aunque colaboro en estudios de Chagas, yo estoy más enfocado en malaria.

BA: La gente dice que no entiende cómo podemos trabajar en lo mismo y seguir casados. Pero no trabajamos exactamente juntos, él está en su laboratorio y yo en el mío. Lo que sí tenemos es mucho de qué hablar cuando volvemos a casa.