¿Qué relación puede haber entre las enfermedades de Chagas con la hepatitis B, la sífilis, o el VIH? La clave está en las futuras madres. Ellas pueden detener la transmisión y el avance de esta enfermedad en toda la comunidad. Desde el pasado año, Chagas y hepatitis B forman parte de la estrategia ETMI (Eliminación de la Transmisión Maternoinfantil) que la OPS impulsa en las Américas. Anteriormente se centraba en el VIH y la sífilis, con lo que ha dado en llamarse ahora ETMI+.
Con más de 25 años en el trabajo de la prevención y el tratamiento de Chagas, el doctor Roberto Salvatella es el gran consultor de referencia para la OPS y para todos los que luchan contra la enfermedad en el continente. Nos tomamos con él un coffee break para preguntarle sobre la estrategia.
Una de la noticias más importante del año pasado fue la inclusión de la enfermedad de Chagas en la estrategia ETMI+ ¿En qué consiste y qué connotaciones tiene?
Se trata de un proyecto para el control de enfermedades congénitas de transmisión maternoinfantil que hasta el momento se consideran prioritarias. Se le ha añadido este plus al incluir la hepatitis B y chagas.
Es decir, la novedad es que se aborden enfermedades desatendidas con la misma estrategia que enfermedades mucho más atendidas.
Tiene un enorme valor estratégico. La inclusión de Chagas dentro de la estrategia ETMI+ permite colocarla en un punto de mira igual de importante que otras enfermedades como el VIH, y conseguir reducir la transmisión vertical de la enfermedad, una de las más importantes en la actualidad. Reducir el número de niños que nacen con la enfermedad logará un número menor de pacientes crónicos futuros, mejorando la vida de la población y reduciendo el riesgo de seguir transmitiéndolo a su futura descendencia.
Es un momento fundamental para controlar la transmisión congénita que cobra cada vez más importancia, junto al control de la vía vectorial y la vía de transmisión por transfusión sanguínea.
¿Desde cuando se viene desarrollando la estrategia ETMI?
Lleva aproximadamente unos cuatro años de manera muy exitosa, ya que en ella se consideran tanto elementos de diagnóstico y tratamiento, como los de manejo social y familiar. E incluye también el marco legislativo y normativo de la asistencia a los pacientes. Este éxito se ha visto favorecido con los buenos resultados que ha tenido la interrupción de transmisión congénita del sida en muchos países. De alguna manera, hoy el Chagas se asocia a una estrategia exitosa.
¿Qué tan optimista es usted acerca del resultado que vaya a ofrecer esta estrategia para Chagas?
Se va a empezar a trabajar dentro de un paquete de intervenciones con un tamizaje serológico de los conductores del embarazo. Esto nos va a poder permitir identificar a las gestantes con la infección. A su vez, eso hace que el equipo que atienda el parto tenga la información de que ahí hay un factor de riesgo.
Entre un 2% y un 8% de los recién nacidos de madres afectadas tienen riesgo de las transmisión transplacentaria. Eso va a desencadenar un diagnóstico parasitológico en el momento del nacimiento, en el primer control que el niño tenga, o que, en un lapso de ocho meses, se pueda hacer una serología. Si se mantiene positiva va a dar el claro diagnóstico de que ese niño debe recibir tratamiento.
Parece sencillo
Aunque esos recursos no sean muy sofisticados, aplicados sistemáticamente van a tener una repercusión muy importante sobre la vía de transmisión congénita, que hoy estimamos que supone 8000 recién nacidos que contraen la infección en las Américas cada año.
¿Se debe eso a que los países endémicos no tenían incluido dentro de las pruebas serológicas a las embarazadas y recién nacidos el tamizaje para Chagas?
No, en 21 países endémicos (y no dejemos de considerar entre ellos a EE.UU, donde se incluye a la población migrante que porta la infección desde América Latina) tenemos países en los que no se incluía el tamizaje, se lo ejecutaba parcialmente o a demanda, y se lo olvidaba en los casos más evidentes y necesarios. Ni siquiera se le explicaba al paciente la dimensión del riesgo.
Lo que se está aplicando ahora son acciones que van desde la formación de los recursos humanos –donde vamos a tener que insistir con esta estrategia– hasta la inclusión de diagnóstico y tratamiento en el seguimiento de la gestación, el nacimiento y posteriormente la vida del recién nacido.
¿Por tanto, están los ministerios de salud obligados a incluir el tamizaje de Chagas en todas las estructuras de salud con atención maternoinfantil?
Bueno, va a haber que ir construyendo los tamizajes necesarios, tenemos experiencia en aplicar esa solución. Si lo abordamos desde una perspectiva histórica, el tamizaje de VIH para donantes en bancos de sangre cambió completamente la prioridad, la sensibilidad y la intensidad de los abordajes de esta enfermedad. De alguna manera ligar enfermedades desatendidas a enfermedades que reciben una atención prioritaria es muy importante porque dinamiza y transforma la actitud, la inversión y la dedicación sobre el tema.
¿No espera que todo eso se haga realidad muy rápido, verdad?
Como cualquier construcción de salud pública se trata de trabajar para ir construyendo juntos, con el objetivo de prevención, control y atención que todos deseamos para esta enfermedad.
El baile de cifras en Chagas. Estimaciones o datos reales
Hablemos de cifras. Existen dudas respecto a la cantidad de personas con la infección de chagas. Suelen ser más estimaciones que cifras reales. ¿Qué dificultades hay en saber exactamente el alcance de la enfermedad en el mundo?
La enfermedad de por sí es una enfermedad silenciosa, y a eso le sumamos que en el período agudo puede ser totalmente asintomática, lo que hace que no tengamos una imagen clara de la situación. Los datos estimados que tenemos, se van construyendo en base a la creciente atención medica que recibe la enfermedad, encuestas de campo en diferentes ámbitos urbanos, suburbanos y rurales, y también los números que se recogen en bancos de sangre. Con esas cifras reales se elaboran proyecciones.
De lo contrario es realmente muy difícil, porque dependemos en gran medida de realizar encuestas de campo para obtener una imagen certera. La notificación de casos y riesgos sólo es un índice pero no es una imagen fidedigna cuantitativa.
Es decir, que la estrategia ETMI+ es un grandísimo punto de partida para revertir esa falta de conocimiento. ¿Permitirá seguir también a los familiares aparte de a la madre y el niño?
Sin lugar a dudas va a ser un elemento más para que nuestra apreciación cuantitativa del problema mejore enormemente. Dentro de los planteamientos incluimos el diagnóstico confirmatorio y el tratamiento de la mujer que fue gestante, que es la manera de que baje su posibilidad de transmitirlo a nuevos embarazos . La otra línea de trabajo es poder establecer diagnósticos en los hermanos de este recién nacido para saber si en previos embarazos esta mujer ha tenido o no transmisiones efectivas de tipo congénita.
Incluir el control de la transmisión maternoinfantil sólo cuesta un dólar.
Es probable que al leer esto, algún decisor de salud piense en que eso de ampliar el diagnóstico suponga que todo la estrategia se encarezca. Y hay muy recursos muy limitados. ¿Qué le decimos a los que toman decisiones en sus países y comunidades?
Uno de los elementos que va a llevar esta estrategia es la mejor formación de los recursos humanos en salud al incluir Chagas en las intervenciones rutinarias que se realizan. Un tamizaje universal sobre las embarazadas supone agregar sólo un dólar más para una prueba serológica. Además, el seguimiento de las gestantes, que una vez tamizadas van a reducir enormemente en número. Esto va a suponer un tremendo ahorro porque ese niño, décadas después, no será un cardiópata o un paciente crónico necesitado de consultas e intervenciones de alto coste, por ejemplo. Lo mismo ha valido para los hermanos, y lo mismo ha valido para evitar que la gestante lo transmita nuevamente.
La Fundación Mundo Sano ha ofrecido tratamiento pediátrico de Chagas para los países de América Latina. ¿Cree que la estrategia puede ayudar a un mayor uso del tratamiento pediátrico?
Sí, yo creo que vamos a ir avanzando y construyendo una nueva percepción en los países endémicos sobre esta problemática. Esta estrategia une el Chagas con problemas que se perciben de manera profunda y sensible por la sociedad y decisores en salud, por lo que va a cambiar su apreciación.
El año pasado conocíamos también la noticia del registro del Benznidazol en EEUU para su uso pediátrico. ¿Cómo valora esta noticia?
Como altamente positiva, va en la misma línea que la apertura de estrategia EMTI+. Estamos consiguiendo atención, que la enfermedad de Chagas empiece a importar y se le den respuestas como se merece. Son más o menos 38 millones de personas infectadas que merecen esa atención.
¿El sueño? que chagas fuese una zoonosis con infecciones ocasionales en seres humanos.
¿Cuánto tiempo lleva trabajando como asesor regional de la OPS para Chagas?
Desde el año 93.
Entonces tiene una perspectiva temporal amplia. Si tuviéramos que hacer balance, ¿en qué se avanzó más en Chagas?, ¿qué es aquello que todavía le frustra o contra lo que le gustaría luchar?
Básicamente, destaco la creación de las iniciativas subregionales (donde países vecinos cooperan en la lucha contra la enfermedad), que fueron totalmente decisivas. Se trata de una expresión clara de cooperación de técnicas Sur-Sur, que ha resultado exitoso. Se ha establecido en muchos lugares de transmisión y se ha generado conocimiento para hacer las mejores intervenciones. Después las iniciativas empezaron a rodar y los países pusieron sus esfuerzos en materia de prevención y control.
Igualmente, destaco muy especialmente el trabajo de las organizaciones que forman parte de la Coalición Global de Chagas que han trabajado junto a la OPS. Hoy avanzamos en otra etapa en la cual tratamos de abordar la prevención, control y atención. Y realmente soy optimista, sobre todo si uno compara con la situación a finales de los ochenta, cuando la enfermedad era algo con lo que teníamos que convivir.
Es mucho lo que queda por delante. Pero llegado el momento, lo deseable es que esta enfermedad fuese una zoonosis que, sólo ocasionalmente, cause alguna infección en seres humanos. Ese es realmente el sueño que esperaríamos ver algún día.
¿Dónde estaría Roberto Salvatella si la enfermedad de Chagas no se hubiera cruzado en su camino? ¿Qué le motivó a trabajar en esto?
Yo soy médico parasitólogo y salubrista . Seguramente estaría trabajando con otras enfermedades parasitarias. Ese sería el compromiso que realmente me ha ocupado mucho tiempo de mi vida y es el camino escogido. Ahora tengo 62 años y me quedan algunos años de lucha por delante.
